怎样学好皮肤病

一、皮肤病的特殊性。皮肤病是临床医学中的一个年轻的学科，一些少见病同病异名或者异病同名。好像日本人就很好命名个新疾病。还有就像丘疹和斑块、水疱和大疱之间的界限许多教科书都不一致。皮肤病临床思维多属形象思维，而内科一般用逻辑思维。形象思维的特点决定了对同一事物思维结果有较大的差异，就是说不同医师对同一皮肤病人得出不同诊断可能性大（与内科相比）。 观察者知识背景，影响对客观事物的观察，人们往往只看到自己能理解的部分，对其他部分视而不见。医生对皮损的观察是look for ,而不是look at.二、入门第一步：用皮肤科术语准确全面描述皮损。病理科有一名词叫“读片”，这个“读”字很好。皮肤科医师应该“读”出病人的皮损，而不是仅仅“看”皮损。读皮第一步：确定基本皮损。 第二步：用尽可能多的形容词修饰基本皮损。第三步：皮损的排列：基本皮损相互之间的关系，如簇集、散在。第四步：皮损分布（皮损在人体表面的分布）。举例说明：
基本损害：水疱基本损害的特点：大小：粟粒至豌豆大；内容物：清澈，部分含血液。疱壁紧张，部分顶部有脐窝，水疱发生在红斑的基础上。损害排列（基本损害之间的关系）：群继成簇，多簇水疱沿神经排列。分布：左肩、上臂伸侧、颈部左侧。综合上述：左肩、上臂伸侧、颈部左侧可见红斑的基础上群继成簇的粟粒至豌豆大、内容清澈的水疱、部分血疱，部分顶部有脐窝。多簇水疱沿神经呈带状排列。
由临床表现推测病理改变在正确描述皮损的基础上，下一步要做的是根据临床表现，推测可能的病理改变，比如：带状疱疹：从临床上可以看到水疱和红斑，说明病理上可能有位置较深的水疱（水疱比较厚，紧张），真皮内血管扩张。练习一种的体癣临床上有鳞屑说明病理上可能有角化过度或者角化不全。表皮增生及真皮内血管扩张（由红色小丘疹推测）练习三据临床表现推测：角化过度、角化不全，棘层肥厚，真皮内炎细胞浸润。通过较长时间的训练，可以做到看到临床表现，大体推断出该皮损主要病理改变的位置（表皮、真皮还是皮下），性质。对下面的鉴别诊断有很大的作用。
通过准确描述皮损——临床病理联系——该到提出可能的诊断和鉴别诊断了。就像开头说得那样，皮肤病诊断是以形象思维为主的，开始学习皮肤病时容易犯的错误是：看病人后，对简单的立刻得出诊断，对困难的病例，无法立刻作出诊断，则像突然走进死胡同，不能将疾病进行大体归类，进行鉴别诊断。避免这种结果的办法是从开始学皮肤病时，从简单的疾病开始，就培养鉴别诊断的思路，类似内科疾病那样，所以好的皮肤病医生应该形象思维和逻辑思维并重。学习鉴别诊断，除了教科书上的鉴别诊断部分，最好读一本鉴别诊断专著，从皮肤病大师那儿学习鉴别诊断思路。另外，我感觉很重要的是从自己和别人的错误诊断中学习鉴别诊断。

皮肤病值得学习探讨的有两类疾病，第一类是易诊难治的常见病，诸如银屑病、白癜风、荨麻疹、慢性湿疹皮炎等。这类疾病诊断容易明确，关键在治疗。治疗上首先通过对相关药物的学习了解，要形成自己的一套治疗方案。在应用这套治疗方案不甚满意时，要重视对照治疗。对照治疗包括同一病人的前后对照，不同病人的同期对照，同一病人不同部位的同期对照，以及单一用药与联合用药的对照。要提高这类疾病的治疗，关键在于预期的对照设置，及重视疗效的对照观察，即所谓要作有心人。第二类疾病是初看皮损没有特征性或以前接触不多，缺少诊断思路的疾病。对于这类疾病，首先要仔细观察皮损，抓住某一主要特征，展开鉴别诊断；通过辅助检查，深入了解疾病；通过全身体格检查发现皮损外表现；通过病理切片发现特征性病理变化。此外疑难病例讨论是拓展视野，提高疾病诊断水平的很好途径。

(一) 任何一学科都有它自己的思维体系,皮肤科也一样,有自己独特的思维体系,例如说,皮肤科皮损纷繁复杂,如专家们不对皮损做一个系统的归纳和总结,将皮损分为原发皮损和继发皮损,我想看到一个皮肤病皮损就不知道怎么去观察了,也就会显得无所适从.因此学习基本皮损是学习皮肤病的基础.很多人认为皮损很简单,也不认真去学.其实不能,要深入进去还需仔细和认真.(二)皮损是皮肤病理发生改变的外在表现形式,因此大部分皮损和病理表现是一致的,但同样的皮损可有不同的病理表现,而不同的病理表现也可有相同的皮损,因此学习皮肤病理,对诊断皮肤病相当重要,这当然要临床和病理结合起来.(三)皮肤病的治疗,皮肤病外用药物的原则是很重要的,如不掌握,将很难治愈皮肤病,这也体现治疗皮皮肤病的水平.(四)要多看皮肤病图谱和病理图谱,多积累皮肤病类型.

在诊断程序上,我们建议:第一步识别皮疹。首先,检查并确定其基本损害是什么?其分布排列规律如何?有些疾病的皮损在分布上有特殊的好发部位,单个皮损的形态或排列方式也有特征,如汗管瘤、粟丘疹、胶样粟丘疹等几种疾病都可表现为眼周、鼻周丘疹,有时鉴别非常困难。以躯干为中心的斑状色素沉着,可以是色素性玫瑰疹、萎缩性扁平苔藓、特发性多发性斑状色素沉着、色素性荨麻疹,特别是泛发性固定性药疹、炎症后色素沉着、黑变病等多种疾病的表现。皮损可表现为线状分布的疾病,常见于:①由于同形反应或自身接种所致的,如银屑病、线状扁平苔藓、扁平疣、传染性软疣等;②由于先天发育的因素,如线状分布的疣状痣和炎症性疣状痣、色素失禁等;③由于血管淋巴管的分布关系,如血栓性静脉炎、孢子丝菌病、淋巴管炎等;④由于外因引起的,如人工性皮炎、接触性皮炎等;⑤其他原因,如线状苔藓、线状神经性皮炎、单侧线状汗孔角化症、线状毛囊角化症、带状硬皮病、单侧线状痣样分布的家族性良性天疱疮、炎症后色素减退、带状白癫风、带状硬化萎缩性苔藓等。第二步是将其进行归类,根据损害的特点判断属于哪一类疾病。第三步是列出初步诊断。第四步是进行鉴别诊断,最后列出证据得出最后诊断。（注：本文引自杨海平的《皮肤性病科临床释疑》