一、皮肤病的特殊性。皮肤病是临床医学中的一个年轻的学科，一些少见病同病异名或者异病同名。好像日本人就很好命名个新疾病。还有就像丘疹和斑块、水疱和大疱之间的界限许多教科书都不一致。皮肤病临床思维多属形象思维，而内科一般用逻辑思维。形象思维的特点决定了对同一事物思维结果有较大的差异，就是说不同医师对同一皮肤病人得出不同诊断可能性大（与内科相比）。 观察者知识背景，影响对客观事物的观察，人们往往只看到自己能理解的部分，对其他部分视而不见。医生对皮损的观察是look for ,而不是look at.二、入门第一步：用皮肤科术语准确全面描述皮损。病理科有一名词叫“读片”，这个“读”字很好。皮肤科医师应该“读”出病人的皮损，而不是仅仅“看”皮损。读皮第一步：确定基本皮损。 第二步：用尽可能多的形容词修饰基本皮损。第三步：皮损的排列：基本皮损相互之间的关系，如簇集、散在。第四步：皮损分布（皮损在人体表面的分布）。举例说明：
基本损害：水疱基本损害的特点：大小：粟粒至豌豆大；内容物：清澈，部分含血液。疱壁紧张，部分顶部有脐窝，水疱发生在红斑的基础上。损害排列（基本损害之间的关系）：群继成簇，多簇水疱沿神经排列。分布：左肩、上臂伸侧、颈部左侧。综合上述：左肩、上臂伸侧、颈部左侧可见红斑的基础上群继成簇的粟粒至豌豆大、内容清澈的水疱、部分血疱，部分顶部有脐窝。多簇水疱沿神经呈带状排列。
由临床表现推测病理改变在正确描述皮损的基础上，下一步要做的是根据临床表现，推测可能的病理改变，比如：带状疱疹：从临床上可以看到水疱和红斑，说明病理上可能有位置较深的水疱（水疱比较厚，紧张），真皮内血管扩张。练习一种的体癣临床上有鳞屑说明病理上可能有角化过度或者角化不全。表皮增生及真皮内血管扩张（由红色小丘疹推测）练习三据临床表现推测：角化过度、角化不全，棘层肥厚，真皮内炎细胞浸润。通过较长时间的训练，可以做到看到临床表现，大体推断出该皮损主要病理改变的位置（表皮、真皮还是皮下），性质。对下面的鉴别诊断有很大的作用。
通过准确描述皮损——临床病理联系——该到提出可能的诊断和鉴别诊断了。就像开头说得那样，皮肤病诊断是以形象思维为主的，开始学习皮肤病时容易犯的错误是：看病人后，对简单的立刻得出诊断，对困难的病例，无法立刻作出诊断，则像突然走进死胡同，不能将疾病进行大体归类，进行鉴别诊断。避免这种结果的办法是从开始学皮肤病时，从简单的疾病开始，就培养鉴别诊断的思路，类似内科疾病那样，所以好的皮肤病医生应该形象思维和逻辑思维并重。学习鉴别诊断，除了教科书上的鉴别诊断部分，最好读一本鉴别诊断专著，从皮肤病大师那儿学习鉴别诊断思路。另外，我感觉很重要的是从自己和别人的错误诊断中学习鉴别诊断。
皮肤病值得学习探讨的有两类疾病，第一类是易诊难治的常见病，诸如银屑病、白癜风、荨麻疹、慢性湿疹皮炎等。这类疾病诊断容易明确，关键在治疗。治疗上首先通过对相关药物的学习了解，要形成自己的一套治疗方案。在应用这套治疗方案不甚满意时，要重视对照治疗。对照治疗包括同一病人的前后对照，不同病人的同期对照，同一病人不同部位的同期对照，以及单一用药与联合用药的对照。要提高这类疾病的治疗，关键在于预期的对照设置，及重视疗效的对照观察，即所谓要作有心人。第二类疾病是初看皮损没有特征性或以前接触不多，缺少诊断思路的疾病。对于这类疾病，首先要仔细观察皮损，抓住某一主要特征，展开鉴别诊断；通过辅助检查，深入了解疾病；通过全身体格检查发现皮损外表现；通过病理切片发现特征性病理变化。此外疑难病例讨论是拓展视野，提高疾病诊断水平的很好途径。
(一) 任何一学科都有它自己的思维体系,皮肤科也一样,有自己独特的思维体系,例如说,皮肤科皮损纷繁复杂,如专家们不对皮损做一个系统的归纳和总结,将皮损分为原发皮损和继发皮损,我想看到一个皮肤病皮损就不知道怎么去观察了,也就会显得无所适从.因此学习基本皮损是学习皮肤病的基础.很多人认为皮损很简单,也不认真去学.其实不能,要深入进去还需仔细和认真.(二)皮损是皮肤病理发生改变的外在表现形式,因此大部分皮损和病理表现是一致的,但同样的皮损可有不同的病理表现,而不同的病理表现也可有相同的皮损,因此学习皮肤病理,对诊断皮肤病相当重要,这当然要临床和病理结合起来.(三)皮肤病的治疗,皮肤病外用药物的原则是很重要的,如不掌握,将很难治愈皮肤病,这也体现治疗皮皮肤病的水平.(四)要多看皮肤病图谱和病理图谱,多积累皮肤病类型.
在诊断程序上,我们建议:第一步识别皮疹。首先,检查并确定其基本损害是什么?其分布排列规律如何?有些疾病的皮损在分布上有特殊的好发部位,单个皮损的形态或排列方式也有特征,如汗管瘤、粟丘疹、胶样粟丘疹等几种疾病都可表现为眼周、鼻周丘疹,有时鉴别非常困难。以躯干为中心的斑状色素沉着,可以是色素性玫瑰疹、萎缩性扁平苔藓、特发性多发性斑状色素沉着、色素性荨麻疹,特别是泛发性固定性药疹、炎症后色素沉着、黑变病等多种疾病的表现。皮损可表现为线状分布的疾病,常见于:①由于同形反应或自身接种所致的,如银屑病、线状扁平苔藓、扁平疣、传染性软疣等;②由于先天发育的因素,如线状分布的疣状痣和炎症性疣状痣、色素失禁等;③由于血管淋巴管的分布关系,如血栓性静脉炎、孢子丝菌病、淋巴管炎等;④由于外因引起的,如人工性皮炎、接触性皮炎等;⑤其他原因,如线状苔藓、线状神经性皮炎、单侧线状汗孔角化症、线状毛囊角化症、带状硬皮病、单侧线状痣样分布的家族性良性天疱疮、炎症后色素减退、带状白癫风、带状硬化萎缩性苔藓等。第二步是将其进行归类,根据损害的特点判断属于哪一类疾病。第三步是列出初步诊断。第四步是进行鉴别诊断,最后列出证据得出最后诊断。（注：本文引自杨海平的《皮肤性病科临床释疑》
2009年2月22日星期日
实习？
一、狠抓基本技能的训练
作一名医生首先需要掌握一些必备的基本技能，这是做好医生的基础，作为进入临床实习的实习医生来说，首先应该搞好这些基本技能的训练，这是今后进一步发展的基础，如果基础打得不牢，今后的提高只能是一句空话。可以所本篇所涉及到的内容都与基本技能有关，如接触病人、询问病史、体格检查、病历书写、申请单的书写、处方的书写、病史汇报、诊断分析、管理病人的方法等等。这些都是作医生必须具备的基本技能，而且这些技能不是通过看书、或“见习”就能掌握的，必须通过不断的锻炼才能熟练掌握。因此，同学们应该在练好这些技能上下功夫。
二、重视“方法”的学习
实习学什么？许多大部分同学都认为是学疾病，临床上许多同学对于遇见一个少见病，发现一个少见的临床体征而津津乐道，而很少思考这个少见病或体征是如何诊断或发现的，这实际上是同学们实习中常常出现的误区，关于实习学什么？教员的观点则认为：实习学的主要是“方法”，而不是疾病。理由很简单，熟悉和掌握了一个疾病，终究只是一个疾病，而掌握了认识疾病的方法，就可以发现更多的疾病，从而认识和掌握更多的疾病。所以说学习和掌握认识疾病的方法比认识一个或几个疾病更为重要。因此，同学们在实习应该在学习或掌握“方法”上下功夫。
三、找共同点法
所谓找共同点，就是找具有共同性的规律。例如，对疾病的认识总是从其病因、发病机理、临床表现、诊断标准、治疗方法等几方面进行总结，而病历的内容，与门诊病历的内容、病史汇报的内容、以及特殊申请单的内容都有许多相同之处，只是各自的侧重点不同而已，如果掌握了病历书写，那么其它的内容写起来就显得相对容易了。总之，在临床实习中会有许多类似的共同点或者共同规律可循，因此同学们在实习中应该有意识地总结这些规律，掌握了这些规律，将会使临床实习在有效的实习时间内学到更多的知识。
四、找特点法
世界上千差万别的事物，都有自己的特殊性，正是因为它的特殊性才使事物间彼此区别开来，这种特殊性，也就是我们常说的特点，把握住事物的特点，就能帮助我们较好地认识世界上千差万别的事物。临床上同样如此，每一疾病有其特点，每一学科有其特点，每一病人有其特点。如果能够把握住这些特点，这对于正确认识疾病，搞好实习，将起到很大的促进作用。因此同学们在实习时应该学会善于找特点。
㈠、找疾病的特点，认识疾病的本质
学医的同学都有这样的体会，医学上需要记忆和了解的内容实在太多，且不说基础医学的概念、名词解释、人体的生理生化以及病理、病生等内容，仅教材上众多疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗方法就得花费相当的精力进行记忆和学习了。的确，医学上的许多知识需要记忆，但这并不等于医学知识都需要死记硬背，使用正确的方法将给学习带来极大的效益。
对疾病的学习和认识的较好方法就是把握疾病的特点。例如，原发性肾病综合症，教材上介绍将肾病综合症描述为：肾病综合症的主要临床表现为浮肿、可出现面色苍白、食欲不振、可有尿少、查体可见全身浮肿，可出现腹水、胸水、阴囊水肿，辅助检查，尿蛋白呈+++～++++，血浆总蛋白降低，胆固醇增高，可出现感染、电解质紊乱的并发症等等。事实上将该疾病的特点就是同学常说的“三高一低”，即高度水肿、高度蛋白尿、高胆固醇血症和低蛋白血症，而且这些特点中关键点在于“大量的蛋白从尿中丧失”。如果把握住了该疾病的“大量蛋白丢失”这一根本原因，再去理解该病的“三高一低”的特点，以及其它临床表现如浮肿、腹水、胸水等等都变得很容易理解了。由此可以看出，把握疾病的本质和特点的重要性。
因此同学们在认识疾病、学习疾病时，对每一疾病都要注意归纳、总结疾病的特点，找出疾病发生发展的关键环节或疾病的本质，这不仅能够较好地掌握和认识疾病，而且使学习认识疾病显得十分轻松和容易。
㈡找学科的特点，把握学习方向
在实习中，频繁地轮科实习是实习的特点之一，由于每一学科所研究的内容以及研究方法的不同，对于实习同学来说，每一次轮科都需要一个适应的过程，有的科室实习时间较短，一些同学还没有或者刚刚适应科室的环境，转科的时间又到了，这种频繁的轮科，需要同学们不断地适应新的环境，给同学们的实习效果造成了一定的影响，如何在较短的时间内尽快适应环境，学到更多的知识呢？
要解决这一问题，也可用“找特点法”。同学们每到一个新的科室实习，就应该注意寻找该学科的特点，这包括研究内容上的特点，工作方法以及临床思维方法上的特点。例如，在外科对需要手术病人的诊治过程一般分为术前、术中及术后三个阶段，在术前，特别重视手术适应症及手术时机的选择，术中重视医生的操作能力，而术后则强调观察和护理，而在内科，对病人的诊断方面注重逻辑推理，在神经内科的诊断则强调定位和定性诊断等等，这些都是各个学科的特点，如果同学们能够对实习的每一学科的特点进行总结和归纳，并能较好地把握这些特点，就能较快地适应环境，理解和了解学科研究的内容，明确学习的重点，把握实习的方向，在有限的实习时间内学到更多的知识。本书在指南篇里，帮助同学总结了临床各个科室的特点以及学习方法，目的就是帮助同学在有限的时间内，把握住学科的特点，学到更多的知识。
㈢、找病人的特点，确定诊治措施
在临床诊治病人的过程中，同样可以用找特点法，找出病人的特点这有利于病人的诊断和治疗。
临床上遇到的每一病人都有其临床特点，在病历讨论及拟诊分析时都要先归纳病人的临床特点，这是因为，把握住了病人的临床特点，就能对病人所患疾病进行较准确地分析，抓住病人所患疾病的主要矛盾，有利于正确的诊断和恰当的治疗。因此，同学在管理病人时抓住病人的特点，围绕病人的特点采取相应诊断和治疗措施。
（四）、写好实习日记
写实习日记就是通过写日记的方式，记录自己实习的经历。写实习日记的内容广泛，它可以记你每天的学习收获以及不足，也可记对某一病人的认识，对某一症状体征的理解，在临床中遇到的难以解决的问题，还可以是发生在临床上的每一件事情，总之，实习的经历都可以成为实习日记的内容。
在临床实习中写实习日记的同学并不多，坚持写的同学就更少了，也许同学们还没有体会到写实习日记的好处。写实习日记至少有以下好处：第一，坚持写实习日记使得同学每天有时间思考自己的实习收获或不足，有利于自己不断地改进实习方法，搞好实习；其次，写实习日记是积累临床经验的一个很好的途径；第三，经常写日记，有利于培养自己勤于思考的好习惯，有利于提高事物观察和分析能力，这种能力对于临床医生来说，将是十分重要的；第四，通过实习日记，可以看出自己成长的过程；第五，日记中的某些内容，如实习中遇到的难以解决的问题，这也许将成为自己事业成功的突破口，许多科学家的手稿成为后来重大科学发现的重要线索之类的故事就是很好的例子。因此，对于实习同学来说，应该养成写实习日记的好习惯，相信这将会使自己受益非浅。
（五）、写诊治总结
写诊治总结，就是对自己管理的每一病人，特别是典型的病例，都进行总结，总结的内容包括：病人的临床特点，诊治体会，经验教训等方面内容。详细的内容和方法见管理病人一章，通过这种总结，有利于加深对疾病的理解，有利于提高同学对疾病的认识能力，有利于学习和掌握临床的思维方法，这些能力和方法都是实习的难点和重点，因此同学们应该做好这一工作。
（六）、写好科室实习小结
每一科室实习结束，学校都要求写实习小结，许多同学把这当成了一种应付差事，结果这种小结实际上成为了一种形式，并没有起到其真正的作用，其实，总结阶段的实习收获，检查寻找存在的问题，明确今后的努力方向。这对搞好实习有重要的意义。 要写好科室阶段实习小结，应该重点放在通过学习，对那些疾病有了何种程度的了解，学到了那些知识，临床思维能力及基本技能有那写提高和进步，在实习中存在的不足和问题，面对这些问题应该如何解决。
（七）、专题学习法
所谓专题学习法就是针对某一类疾病或者某些症状进行集中进行学习。在实习中，同学们应该结合临床，适时地进行专题学习，例如，遇到中枢神经系统感染的病人，就进行中枢神经系统感染疾病的诊断和鉴别诊断的学习；遇到发热的病人，就进行发热待查这一专题学习；遇到贫血的病人，就进行贫血的诊断鉴别诊断的学习。在专题学习的过程中，不能仅仅满足教材上介绍的疾病内容，应该到图书馆查阅有关资料。通过这些专题学习，能够扩大知识面，有利于对某类疾病的横向了解，有利于对疾病诊断和鉴别诊断能力的提高。如果对某个专题感兴趣，查阅的资料较全面，则可撰写临床综述发表或为今后的临床科研作准备。
（八）、基础与临床相结合法
临床医学离不开基础医学的指导，因此，同学们在临床实习时别忘了及时地将临床和基础结合起来学习，这种结合学习，不仅能够巩固以前学到的知识，而且有利于对疾病的认识和了解。临床和基础相结合学习的内容，主要在以下方面：①用基础的理论解释疾病的发病机理上，加深对疾病的本质的认识；②用基础理论分析解释临床症状、体征；③用基础理论解释辅助检查的结果。
作一名医生首先需要掌握一些必备的基本技能，这是做好医生的基础，作为进入临床实习的实习医生来说，首先应该搞好这些基本技能的训练，这是今后进一步发展的基础，如果基础打得不牢，今后的提高只能是一句空话。可以所本篇所涉及到的内容都与基本技能有关，如接触病人、询问病史、体格检查、病历书写、申请单的书写、处方的书写、病史汇报、诊断分析、管理病人的方法等等。这些都是作医生必须具备的基本技能，而且这些技能不是通过看书、或“见习”就能掌握的，必须通过不断的锻炼才能熟练掌握。因此，同学们应该在练好这些技能上下功夫。
二、重视“方法”的学习
实习学什么？许多大部分同学都认为是学疾病，临床上许多同学对于遇见一个少见病，发现一个少见的临床体征而津津乐道，而很少思考这个少见病或体征是如何诊断或发现的，这实际上是同学们实习中常常出现的误区，关于实习学什么？教员的观点则认为：实习学的主要是“方法”，而不是疾病。理由很简单，熟悉和掌握了一个疾病，终究只是一个疾病，而掌握了认识疾病的方法，就可以发现更多的疾病，从而认识和掌握更多的疾病。所以说学习和掌握认识疾病的方法比认识一个或几个疾病更为重要。因此，同学们在实习应该在学习或掌握“方法”上下功夫。
三、找共同点法
所谓找共同点，就是找具有共同性的规律。例如，对疾病的认识总是从其病因、发病机理、临床表现、诊断标准、治疗方法等几方面进行总结，而病历的内容，与门诊病历的内容、病史汇报的内容、以及特殊申请单的内容都有许多相同之处，只是各自的侧重点不同而已，如果掌握了病历书写，那么其它的内容写起来就显得相对容易了。总之，在临床实习中会有许多类似的共同点或者共同规律可循，因此同学们在实习中应该有意识地总结这些规律，掌握了这些规律，将会使临床实习在有效的实习时间内学到更多的知识。
四、找特点法
世界上千差万别的事物，都有自己的特殊性，正是因为它的特殊性才使事物间彼此区别开来，这种特殊性，也就是我们常说的特点，把握住事物的特点，就能帮助我们较好地认识世界上千差万别的事物。临床上同样如此，每一疾病有其特点，每一学科有其特点，每一病人有其特点。如果能够把握住这些特点，这对于正确认识疾病，搞好实习，将起到很大的促进作用。因此同学们在实习时应该学会善于找特点。
㈠、找疾病的特点，认识疾病的本质
学医的同学都有这样的体会，医学上需要记忆和了解的内容实在太多，且不说基础医学的概念、名词解释、人体的生理生化以及病理、病生等内容，仅教材上众多疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗方法就得花费相当的精力进行记忆和学习了。的确，医学上的许多知识需要记忆，但这并不等于医学知识都需要死记硬背，使用正确的方法将给学习带来极大的效益。
对疾病的学习和认识的较好方法就是把握疾病的特点。例如，原发性肾病综合症，教材上介绍将肾病综合症描述为：肾病综合症的主要临床表现为浮肿、可出现面色苍白、食欲不振、可有尿少、查体可见全身浮肿，可出现腹水、胸水、阴囊水肿，辅助检查，尿蛋白呈+++～++++，血浆总蛋白降低，胆固醇增高，可出现感染、电解质紊乱的并发症等等。事实上将该疾病的特点就是同学常说的“三高一低”，即高度水肿、高度蛋白尿、高胆固醇血症和低蛋白血症，而且这些特点中关键点在于“大量的蛋白从尿中丧失”。如果把握住了该疾病的“大量蛋白丢失”这一根本原因，再去理解该病的“三高一低”的特点，以及其它临床表现如浮肿、腹水、胸水等等都变得很容易理解了。由此可以看出，把握疾病的本质和特点的重要性。
因此同学们在认识疾病、学习疾病时，对每一疾病都要注意归纳、总结疾病的特点，找出疾病发生发展的关键环节或疾病的本质，这不仅能够较好地掌握和认识疾病，而且使学习认识疾病显得十分轻松和容易。
㈡找学科的特点，把握学习方向
在实习中，频繁地轮科实习是实习的特点之一，由于每一学科所研究的内容以及研究方法的不同，对于实习同学来说，每一次轮科都需要一个适应的过程，有的科室实习时间较短，一些同学还没有或者刚刚适应科室的环境，转科的时间又到了，这种频繁的轮科，需要同学们不断地适应新的环境，给同学们的实习效果造成了一定的影响，如何在较短的时间内尽快适应环境，学到更多的知识呢？
要解决这一问题，也可用“找特点法”。同学们每到一个新的科室实习，就应该注意寻找该学科的特点，这包括研究内容上的特点，工作方法以及临床思维方法上的特点。例如，在外科对需要手术病人的诊治过程一般分为术前、术中及术后三个阶段，在术前，特别重视手术适应症及手术时机的选择，术中重视医生的操作能力，而术后则强调观察和护理，而在内科，对病人的诊断方面注重逻辑推理，在神经内科的诊断则强调定位和定性诊断等等，这些都是各个学科的特点，如果同学们能够对实习的每一学科的特点进行总结和归纳，并能较好地把握这些特点，就能较快地适应环境，理解和了解学科研究的内容，明确学习的重点，把握实习的方向，在有限的实习时间内学到更多的知识。本书在指南篇里，帮助同学总结了临床各个科室的特点以及学习方法，目的就是帮助同学在有限的时间内，把握住学科的特点，学到更多的知识。
㈢、找病人的特点，确定诊治措施
在临床诊治病人的过程中，同样可以用找特点法，找出病人的特点这有利于病人的诊断和治疗。
临床上遇到的每一病人都有其临床特点，在病历讨论及拟诊分析时都要先归纳病人的临床特点，这是因为，把握住了病人的临床特点，就能对病人所患疾病进行较准确地分析，抓住病人所患疾病的主要矛盾，有利于正确的诊断和恰当的治疗。因此，同学在管理病人时抓住病人的特点，围绕病人的特点采取相应诊断和治疗措施。
（四）、写好实习日记
写实习日记就是通过写日记的方式，记录自己实习的经历。写实习日记的内容广泛，它可以记你每天的学习收获以及不足，也可记对某一病人的认识，对某一症状体征的理解，在临床中遇到的难以解决的问题，还可以是发生在临床上的每一件事情，总之，实习的经历都可以成为实习日记的内容。
在临床实习中写实习日记的同学并不多，坚持写的同学就更少了，也许同学们还没有体会到写实习日记的好处。写实习日记至少有以下好处：第一，坚持写实习日记使得同学每天有时间思考自己的实习收获或不足，有利于自己不断地改进实习方法，搞好实习；其次，写实习日记是积累临床经验的一个很好的途径；第三，经常写日记，有利于培养自己勤于思考的好习惯，有利于提高事物观察和分析能力，这种能力对于临床医生来说，将是十分重要的；第四，通过实习日记，可以看出自己成长的过程；第五，日记中的某些内容，如实习中遇到的难以解决的问题，这也许将成为自己事业成功的突破口，许多科学家的手稿成为后来重大科学发现的重要线索之类的故事就是很好的例子。因此，对于实习同学来说，应该养成写实习日记的好习惯，相信这将会使自己受益非浅。
（五）、写诊治总结
写诊治总结，就是对自己管理的每一病人，特别是典型的病例，都进行总结，总结的内容包括：病人的临床特点，诊治体会，经验教训等方面内容。详细的内容和方法见管理病人一章，通过这种总结，有利于加深对疾病的理解，有利于提高同学对疾病的认识能力，有利于学习和掌握临床的思维方法，这些能力和方法都是实习的难点和重点，因此同学们应该做好这一工作。
（六）、写好科室实习小结
每一科室实习结束，学校都要求写实习小结，许多同学把这当成了一种应付差事，结果这种小结实际上成为了一种形式，并没有起到其真正的作用，其实，总结阶段的实习收获，检查寻找存在的问题，明确今后的努力方向。这对搞好实习有重要的意义。 要写好科室阶段实习小结，应该重点放在通过学习，对那些疾病有了何种程度的了解，学到了那些知识，临床思维能力及基本技能有那写提高和进步，在实习中存在的不足和问题，面对这些问题应该如何解决。
（七）、专题学习法
所谓专题学习法就是针对某一类疾病或者某些症状进行集中进行学习。在实习中，同学们应该结合临床，适时地进行专题学习，例如，遇到中枢神经系统感染的病人，就进行中枢神经系统感染疾病的诊断和鉴别诊断的学习；遇到发热的病人，就进行发热待查这一专题学习；遇到贫血的病人，就进行贫血的诊断鉴别诊断的学习。在专题学习的过程中，不能仅仅满足教材上介绍的疾病内容，应该到图书馆查阅有关资料。通过这些专题学习，能够扩大知识面，有利于对某类疾病的横向了解，有利于对疾病诊断和鉴别诊断能力的提高。如果对某个专题感兴趣，查阅的资料较全面，则可撰写临床综述发表或为今后的临床科研作准备。
（八）、基础与临床相结合法
临床医学离不开基础医学的指导，因此，同学们在临床实习时别忘了及时地将临床和基础结合起来学习，这种结合学习，不仅能够巩固以前学到的知识，而且有利于对疾病的认识和了解。临床和基础相结合学习的内容，主要在以下方面：①用基础的理论解释疾病的发病机理上，加深对疾病的本质的认识；②用基础理论分析解释临床症状、体征；③用基础理论解释辅助检查的结果。
2009年2月5日星期四
传说中的临床思维
面对疾病的思考推理方法,我们不能刻意去学思维方法,临床思维是在掌握一些基本原则后在临床实践中磨练出来的.临床诊断思维基本原则正确的诊断过程一定要经过三个阶段：调查研究，搜集临床资料；提出初步诊断；临床验证，确定最后诊断。搜集、整理、验证这三个阶段相辅相成，构成了完整的诊断思维过程。要使诊断思维过程纳人优化循环，应当遵循以下原则。一、及时性原则即要求医生对疾病要能够及时诊断和早期诊断。早期诊断是早期治疗、及时治疗的基础。二、准确性原则临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。三、层次性原则在鉴别不同的疾病时，必须抓住疾病发展过程中的主要矛盾、关键层次。此外，人体的整体统一是多层次的统一，各个层次功能的互相作用、互相影响综合成整体的功能。疾病过程也是如此。四、整体性原则把人体的生命活动看成为一个各器官、系统有机联系的整体。从人体的结构与功能、局部与整体、机体内环境与外环境彼此相互联系、相互作用、相互制约的复杂关系中，去全面、综合地分析疾病发生、发展和转归的规律性。五、具体性原则所谓具体性原则，就是医生在诊断疾病时，在一般医学理论指导下，根据患者发病的时间、地点、条件，对发病情况、病症的个体差异，作疾病特点与整体状况的具体分析。六、动态性原则所谓动态性原则，就是医生要用发展变化的观点认识疾病，在疾病的动态变化中把握内在联系，随着病情的演变不断修正自己的认识。
如何与病人打交道fromdxy
外科见习的体会：
1.先入为主，确立良好医患关系第一步：病人刚来住院，他的最强烈的要求是能得到一个医德好，医术高的医生治疗。因此你要像在家里迎接朋友样的方式接触他（当然第一印象要注意了，像上面同志说的，我就不多说了），我一般喜欢在病人面前跟他的主要家属成员握握手，装做很熟的样子。这样就给病人吃了一个定心丸，他还以为你跟他的家人有什么关系似的，以后工作就好开展了。如果是老乡那一定要用本地话交流，这样医患之间的关系又会增进了一层。
2.如果你在手术前还有时间的话，可以翻翻病历，按照上面提供的信息跟病人聊天，肯定会是很满意的一场对话。比如说你要问及他的家庭情况，你先看看病历什么的，几个兄弟姐妹不就是一幕了然。再去跟病人讲，当然是不会错了，最好是先摸摸病人的个性、爱好还有背景什么的，做到有的放矢，百战不殆。
3.手术时，签同意单要跟家属讲清楚，先征求他们的意见，要不要告诉病人，有的家属对这个告诉病人很反感，可以不告诉病人自己，但是要家属签字。这时候我们一般告诉病人说：你不要怕，明天这个手术我们会认真对待的，你不要太担心。你现在做的事是好好休息，其他的甭管。有的病人还不信，你可以带他去看看其他的已经手术的出于恢复阶段的病人，跟他讲：别看他们现在生龙活虎的，以前比你还糟糕呢!将心比心，病人也就放心了。
4.术后第一天也很关键，病人一醒来，你要在身边，第一时间告诉他手术很成功，现在稍微有点难受要熬过去。有什么难受可以随时汇报我，我就在你的身边照看着你，因此你放心好了。如果你下班了，就跟他讲，我现在要下班了，但是我已经交代了值班医生和护士重点照顾，我也留了电话，随时联系。如果你住在医院附近，晚上最好过来看看。
5.术后恢复阶段，病人会担心医药费用的问题的话。我一般是术后就跟他讲，我已经尽量减少你的不必要的费用了，但是必要的用药是应该的。要是换上我的家人，我也照用呀。
6.出院时，跟他要详细讲述一些注意事项，最好是给他一张你的名片。这样达到有始有终。
第一，作为医生要有自信。站在患者和家属的面前，无论他们的眼光有多么挑剔，始终要保持自信，不卑不亢。这样一来患者会信任你，二来下面的工作就好开展了。
第二，清楚自己的角色，说该说的话做该做的事。如果是准医生，那么一定要切记对于患者的治疗问题还在学习之中，千万不要妄自发表自己的不成熟的观点，尤其是患者提出的治得好或治不好的问题。还有，有些患者对一些问题不好向主管医生直接提出，间接的向低一级的医生（住院医生或准医生们）发问，这时你就有必要请示上级医生，最好是在患者面前，这样既给了患者满意的答复也表现出对患者的负责态度。
第三，对待患者的态度始终要保持良好。不管碰到多么难缠的患者，不管心里有多气，不要表现出来，这时候需要的是少说话、多微笑，千万不要正面冲突。
第四，对于患者的疑问要尽量解释清楚。有的医生认为治病是我们医生的事，我们学了n年才学到，跟患者说了也不会明白，这就大错特错了，我们只需耐心的通俗的解释一下患者就会很满意，而且这个过程也是跟患者熟悉、交流的一方面。
第五，如何与患者交朋友的问题。这个问题还是颇有争议的，我的看法是这样的，初次在医院里相识，医生就是医生患者就是患者，我们需要做的只是医生对患者应该做的，如果很投缘那么出院后再考虑可否进一步接触。
第六，在和患者交流中首先应该站在患者的角度来考虑问题,尤其是问病史的时候涉及隐私时,应尽量和患者单独交谈,这一点对妇产科医生尤为重要,一是这是对患者最起码的尊重是,二是-更为重要的可以尽可能的获得准确的病史以便尽量减少误诊机会,减少医疗事故的发生.
第七，在于患者交流时应该对患者热情是一方面,但更为重要的是该坚持原则的时候一定坚持原则,一是对患者的负责任,二是有的患者会认为你的无原则的好说话是你的技术低,而影响患者对你的治疗的配合,没有必要的增加了你工作的困难度.
其他
1、带着血压计进去，给他先量个血压数数脉搏，一般病人是很乐意你给他量血压的，然后问一下病人今天感觉怎么样，吃饭，睡觉好不好，这样病人就不会很排斥你了，这个时候提出来给他全身做一次全面的体检，病人会比较高兴地接受；
2、如果病人是和你父母一辈的人，你在做体检或者是其他操作的时候，可以在聊天时把话题引到他的儿女上去，大多数父母都很乐意和医生聊聊他的儿女的，这样可以拉近你和他的距离，这招对中年妇女很灵；
3、进门后把门带上，和他们交流的时候一定要看着他们的眼睛，嘴角带着微笑；
4、如果你能给他们讲讲一些保健常识，或者是得了这种病应该注意的问题，他们会很喜欢你的（注意，讲后者的时候你一定要有把握，不能和你的老师讲的冲突）；
5、进这病人的房间之前，要对这个病人的基本情况有所了解；
6、说话的时候要有自信（如果你没自信，病人绝对不会信任你）！！！病人问你问题的时候也要自信地回答！不会就说不会，千万不能瞎编糊弄病人！！！答不上来没关系，跟他们说：对不起，这个问题我还不清楚，我去问一下上级大夫（或者是查一下书）再告诉您……，自己弄懂了之后不要马上去告诉他，如果是上午问的，可以下午或者是晚上再告诉他，这样的话病人会很感谢你把他的事放在心上；
7、切记，对病人拜托的事，答应之前请仔细考虑一下，如果你答应了，无论有没有成功，都要面对面地给他们一个交代。每个病人都不一样，和他们打交道的时候，最重要的是“真心，诚心”，对我们来说，他们不仅是病患，还是我们的老师，所以，有机会的话请对他们说声“谢谢”；
8、形象至少要整洁，白大褂要干净，并扣好扣子，给人一种比较舒服，认真，值得信任的感觉；
9、其实病人再生病时很需要人的关心，所以很多细节要注意，比如不要说话生硬，态度要好，在冬天听诊的时注意听筒的温度，做查体或心电图等检查的时候注意保护病人的隐私部位；
10、摸摸患者的手，问其发不发热也是一个拉近双方关系的办法．有些患者陈述病情时非常激动，关心地让其慢慢说，甚至让家属倒杯水。
1.先入为主，确立良好医患关系第一步：病人刚来住院，他的最强烈的要求是能得到一个医德好，医术高的医生治疗。因此你要像在家里迎接朋友样的方式接触他（当然第一印象要注意了，像上面同志说的，我就不多说了），我一般喜欢在病人面前跟他的主要家属成员握握手，装做很熟的样子。这样就给病人吃了一个定心丸，他还以为你跟他的家人有什么关系似的，以后工作就好开展了。如果是老乡那一定要用本地话交流，这样医患之间的关系又会增进了一层。
2.如果你在手术前还有时间的话，可以翻翻病历，按照上面提供的信息跟病人聊天，肯定会是很满意的一场对话。比如说你要问及他的家庭情况，你先看看病历什么的，几个兄弟姐妹不就是一幕了然。再去跟病人讲，当然是不会错了，最好是先摸摸病人的个性、爱好还有背景什么的，做到有的放矢，百战不殆。
3.手术时，签同意单要跟家属讲清楚，先征求他们的意见，要不要告诉病人，有的家属对这个告诉病人很反感，可以不告诉病人自己，但是要家属签字。这时候我们一般告诉病人说：你不要怕，明天这个手术我们会认真对待的，你不要太担心。你现在做的事是好好休息，其他的甭管。有的病人还不信，你可以带他去看看其他的已经手术的出于恢复阶段的病人，跟他讲：别看他们现在生龙活虎的，以前比你还糟糕呢!将心比心，病人也就放心了。
4.术后第一天也很关键，病人一醒来，你要在身边，第一时间告诉他手术很成功，现在稍微有点难受要熬过去。有什么难受可以随时汇报我，我就在你的身边照看着你，因此你放心好了。如果你下班了，就跟他讲，我现在要下班了，但是我已经交代了值班医生和护士重点照顾，我也留了电话，随时联系。如果你住在医院附近，晚上最好过来看看。
5.术后恢复阶段，病人会担心医药费用的问题的话。我一般是术后就跟他讲，我已经尽量减少你的不必要的费用了，但是必要的用药是应该的。要是换上我的家人，我也照用呀。
6.出院时，跟他要详细讲述一些注意事项，最好是给他一张你的名片。这样达到有始有终。
第一，作为医生要有自信。站在患者和家属的面前，无论他们的眼光有多么挑剔，始终要保持自信，不卑不亢。这样一来患者会信任你，二来下面的工作就好开展了。
第二，清楚自己的角色，说该说的话做该做的事。如果是准医生，那么一定要切记对于患者的治疗问题还在学习之中，千万不要妄自发表自己的不成熟的观点，尤其是患者提出的治得好或治不好的问题。还有，有些患者对一些问题不好向主管医生直接提出，间接的向低一级的医生（住院医生或准医生们）发问，这时你就有必要请示上级医生，最好是在患者面前，这样既给了患者满意的答复也表现出对患者的负责态度。
第三，对待患者的态度始终要保持良好。不管碰到多么难缠的患者，不管心里有多气，不要表现出来，这时候需要的是少说话、多微笑，千万不要正面冲突。
第四，对于患者的疑问要尽量解释清楚。有的医生认为治病是我们医生的事，我们学了n年才学到，跟患者说了也不会明白，这就大错特错了，我们只需耐心的通俗的解释一下患者就会很满意，而且这个过程也是跟患者熟悉、交流的一方面。
第五，如何与患者交朋友的问题。这个问题还是颇有争议的，我的看法是这样的，初次在医院里相识，医生就是医生患者就是患者，我们需要做的只是医生对患者应该做的，如果很投缘那么出院后再考虑可否进一步接触。
第六，在和患者交流中首先应该站在患者的角度来考虑问题,尤其是问病史的时候涉及隐私时,应尽量和患者单独交谈,这一点对妇产科医生尤为重要,一是这是对患者最起码的尊重是,二是-更为重要的可以尽可能的获得准确的病史以便尽量减少误诊机会,减少医疗事故的发生.
第七，在于患者交流时应该对患者热情是一方面,但更为重要的是该坚持原则的时候一定坚持原则,一是对患者的负责任,二是有的患者会认为你的无原则的好说话是你的技术低,而影响患者对你的治疗的配合,没有必要的增加了你工作的困难度.
其他
1、带着血压计进去，给他先量个血压数数脉搏，一般病人是很乐意你给他量血压的，然后问一下病人今天感觉怎么样，吃饭，睡觉好不好，这样病人就不会很排斥你了，这个时候提出来给他全身做一次全面的体检，病人会比较高兴地接受；
2、如果病人是和你父母一辈的人，你在做体检或者是其他操作的时候，可以在聊天时把话题引到他的儿女上去，大多数父母都很乐意和医生聊聊他的儿女的，这样可以拉近你和他的距离，这招对中年妇女很灵；
3、进门后把门带上，和他们交流的时候一定要看着他们的眼睛，嘴角带着微笑；
4、如果你能给他们讲讲一些保健常识，或者是得了这种病应该注意的问题，他们会很喜欢你的（注意，讲后者的时候你一定要有把握，不能和你的老师讲的冲突）；
5、进这病人的房间之前，要对这个病人的基本情况有所了解；
6、说话的时候要有自信（如果你没自信，病人绝对不会信任你）！！！病人问你问题的时候也要自信地回答！不会就说不会，千万不能瞎编糊弄病人！！！答不上来没关系，跟他们说：对不起，这个问题我还不清楚，我去问一下上级大夫（或者是查一下书）再告诉您……，自己弄懂了之后不要马上去告诉他，如果是上午问的，可以下午或者是晚上再告诉他，这样的话病人会很感谢你把他的事放在心上；
7、切记，对病人拜托的事，答应之前请仔细考虑一下，如果你答应了，无论有没有成功，都要面对面地给他们一个交代。每个病人都不一样，和他们打交道的时候，最重要的是“真心，诚心”，对我们来说，他们不仅是病患，还是我们的老师，所以，有机会的话请对他们说声“谢谢”；
8、形象至少要整洁，白大褂要干净，并扣好扣子，给人一种比较舒服，认真，值得信任的感觉；
9、其实病人再生病时很需要人的关心，所以很多细节要注意，比如不要说话生硬，态度要好，在冬天听诊的时注意听筒的温度，做查体或心电图等检查的时候注意保护病人的隐私部位；
10、摸摸患者的手，问其发不发热也是一个拉近双方关系的办法．有些患者陈述病情时非常激动，关心地让其慢慢说，甚至让家属倒杯水。
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